全国盲ろう教育研究会第１３回研究協議会参加申込み書
申込み日　　２０１５年　　　月　　　日　
（ふりがな）
参加者氏名	　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

所　　　属		
住　　　所
（勤務先等の場合、施設・部課名もご記入ください）	〒　　　−　　　　
　　	
メールアドレス		
電　　　話		
Ｆ　Ａ　Ｘ		
費　　　用
（該当する項目の金額を右欄にご記入ください。）	定期総会・研究協議会参加費（会員）３，０００円
　　　　　　　 　　　　　 （会員外）４，０００円	円
	
	夕食＆交流会費（大人）　 　　　　 ３，５００円	円	
	２０日（日）お弁当申込み　　　　　１，０８０円	円	
	年会費（年間２，０００円）	（　　　年度分）	円	
		新規入会	円	
	合　　計	円	
振込予定日	　　月　　日　　※参加申込みをすませてからお振込ください。	
ポスターセッション	　発表の予定がある方は、タイトルをご記入ください
発表タイトル「　　　　　　　　　　　　　　　　　」	
２日目午前スペシャルプログラムへの参加（いずれかに○をつけてください。）	　子どもと一緒に活動が　できる（　企画Ａ　　企画Ｂ　　どちらでもよい　）
　見学のみ	
２日目テーマ別ワークショップの希望（いずれかに○をつけてください。内容により、実費がかかる場合があります）	①おもちゃ作り体験
　②ＩＣＴを使ってみよう
　③盲ろう体験「ラジオ体操第３をやってみよう」　
④盲ろう乳幼児・児童・生徒をはじめて担当するあなたへ（話し合い）	
必要な情報保障	・全体手話通訳　　・全体ＰＣ要約筆記　　
希望者の人数により、どちらかの情報保障となることがあります。ご了承ください。
・点字資料	
名簿掲載の可否
	　当日、お名前・所属を記した名簿を配布致します。掲載の可否をお答えください。　　　　　・可　　　　　・否	
特記事項
	①	研究協議会当日、お手伝いが可能な方は○をお願いします（　　　）
②	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

     【申込先】ＦＡＸ：03-3943-5410 　メール：mourou@mbm.nifty.com
　　　　　　　　　　　　筑波大学附属視覚特別支援学校　星　祐子気付